급여제한여부조회제도, 폭행과 자동차사고는 건강보험으로 치료가 안 된다고요?

"폭행으로 병원에 왔는데 건강보험 적용이 안 된대요."

"자동차사고로 건강보험으로 치료받으려 하는데 안 된다네요."

"자살시도 및 자해로 다쳐서 치료받으려 하는데 안 된대요."

 

이런 얘기 한 번쯤 들어보신 적 있으실 겁니다. 병원에서 진료를 거부하는 게 말이 되는지.. 가능한 일인가요?

그 근거와 해결책을 보여드리겠습니다.

 

 

국민건강보험법 제53조(급여의 제한)

① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다.

1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우

2. 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우

3. 고의 또는 중대한 과실로 제55조에 따른 문서와 그 밖의 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우

4. 업무 또는 공무로 생긴 질병. 부상. 재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상 또는 보상을 받게 되는 경우

- 이하 생략 -

출처: 법제처

이와 같은 법적 근거로 가능합니다.

생각만 해도 스트레스가 어우... 만땅이죠? 그럼 이런 경우에는 어떻게 해야 하나요?

“급여제한여부조회제도”를 활용하여 건강보험으로 치료하시면 됩니다.

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급여제한여부조회제도란?

: 건강보험 가입자 및 피부양자가 제3자에 의한 사고 등으로 병의원에서 진료를 받을 경우, 병의원은 국민건강보험공단에 건강보험 적용 여부를 조회하여야 하며 국민건강보험공단은 부상 원인을 확인 후, 건강보험 적용 여부를 결정하면 병의원은 그 결정에 따라야 하는 법적 제도입니다.

정리하자면, 건강보험 적용 사고가 아닌 경우 병원은 공단에 허락을 맡아야 하는 것입니다.

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급여제한여부조회제도의 필요성

: 요양기관에서 교통사고, 폭행사고, 산재사고 등에 대하여 임의로 보험급여를 제한하거나 건강보험을 적용하는 사례가 지속적으로 발생하여 가입자에 대한 수급권 침해와 공단의 보험재정 누수의 원인이 되고 있으며, 가입자가 교통사고, 폭행사고, 산재사고 등의 사실을 은폐하거나, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 건강보험으로 진료받은 사례가 빈번히 발생되고 있는바, 급여제한여부조회제도를 통해 이를 미연에 방지하여 수급질서를 확립하고 부당하게 지출되는 보험재정의 누수를 방지하고자 합니다.

정리하자면, 올바른 목적으로 건강보험을 활용하고 누수를 막기 위함으로 보입니다.

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급여제한여부 조회 대상

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그렇다면 어떻게 신청할 수 있나요?

1. 병원 원무과에 급여제한여부조회 신청을 합니다.
2. 의료기관에서는 급여제한여부조회서와 환자의 진료기록 등을 첨부하여 건강보험공단에 신청합니다.(보통의 경우 초진차트입니다)
3. 급여제한여부조회가 접수된 건강보험공단에서는 환자의 상병발생경위와 관련자료를 확인합니다.(이때, 입원 중이라면 공단에서 직접 나와 환자와 이야기할 수 있습니다)
4. 건강보험공단에서는 7일 이내 급여제한여부를 결정하여 의료기관과 환자에게 통보합니다.

건강보험 승인을 받기 전, 진료 비용은 어떻게 되는지 궁금하실 텐데요.

건강보험공단에서는 의료기관과 환자 모두에게 결정된 급여제한여부를 보내준다고 하였죠. 때문에 의료기관 또한 결과를 알고 있습니다. 내가 건강보험이 적용되지 않은 일반으로 치료를 받는다고 하였을 때, 공단부담금+본인부담금으로 이루어진 치료비를 모두 내가 내는 거죠. 

보통의 경우, 의료기관에서 직접 건강보험의 본인부담금을 제외한 금액(공단부담금)을 환불조치해 줍니다.

하지만 바로 환불조치가 되지 않을 수도 있습니다.

의료기관은 매주 혹은 매달 치료비를 환급받기 위해 심평원에 청구를 넣습니다. 청구가 들어간 이후로는 병원 측에서 수정이 어렵죠. 환자가 공단부담금까지 부담하여 의료기관에 지불했으니, 공단은 의료기관에서 환수하여 환자에게 환급해 줍니다.

결국 건강보험 승인이 났다면, 내가 낸 공단부담금을 못 받아내는 일은 없을 테니 걱정 마세요^^

급여제한여부조회서

다만 '급여제한여부조회제도'에 있어서 외래와 입원 환자를 다르게 적용한다고 합니다.

외래 환자의 경우 급여제한여부조회 신청과 조사, 심사와 승인을 마치는 데 걸리는 시간이 환자의 치료종결 시간보다 더 오래 걸리는 경우가 대부분이라 건강보험 사후심사 제도를 통해 환자나 원인 제공자에게 구상(환수)하는 방식을 우선 고려하고 있습니다.

하지만 입원의 경우 환자가 입원해 있는 동안 사고조사와 심사, 결과통보가 가능하므로 '급여제한여부조회제도'를 적극적으로 적용할 필요가 있다고 합니다.

따라서, 외래 환자의 경우 급여제한여부조회의 적용은 제한적으로 이용하거나 면제를 해도 의료기관에서는 별다른 페널티는 없으며, 임의로 건강보험의 적용을 제한하여 환자의 급여수급권을 제한할 필요까지는 없다고 합니다.

 

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국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙

제4조(급여의 제한 여부의 조회 등)

①요양기관은 가입자 등이 법 제53조 제1항. 2항 또는 법 제52조 제2항에 해당되는 것으로 판단되는 경우에도 요양급여를 실시하되, 지체 없이 별제 제2호 서식에 의한 급여제한 여부 조회서에 의하여 공단에 급여제한 여부를 조회하여야 한다.

- 이하 생략 -

출처: 법제처

 

 

우리는 모두 건강보험료를 납부하고 있고, 납부한 보험료에 대해 권리 주장을 할 수 있으며 급여의 제한 사유가 있다 하더라도 일단 건강보험 처리를 받을 수 있는 타당한 근거들이 있으니 참고하셨다가 본인과 주변에 이런 일이 생길 경우 꼭 알려주셔서 피해 보는 일이 없기를 바랍니다.